KARTA  ZGŁOSZENIA
Zgłoszenie udziału poprzez wypełnienie i odesłanie karty zgłoszenia drogą elektroniczną do dnia 
1 kwietnia 2014 r.
TYTUŁ, IMIĘ, NAZWISKO		
Instytucja		
Adres		
Nr telefonu		
E-mail		
Dane do wystawienia faktury, nazwa, adres, NIP 		
Tytuł pracy		
Autorzy pracy (maksymalnie 4 osoby)		
Forma prezentacji (właściwe podkreślić)	■	referat (prezentacja w formacie PowerPoint 2003)
■	poster (wymiar 70 cm x 100 cm)	
Terminy rezerwacji noclegów w Hotelu Wilga***
koszt noclegu wynosi według stawek hotelowych: pokoje 1-osobowe – 180 PLN/doba; pokoje 2-osobowe – 220 PLN/doba; pokoje 3-osobowe - 260 PLN/doba ze śniadaniem.
	11/12.05.14	12/13.05.14 	13/14.05.14	
				
Deklaracja udziału w wycieczce po Krakowie
(właściwe podkreślić)	•	zgłaszam uczestnictwo
•	nie jestem zainteresowany/a	
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w karcie uczestnictwa przez Komitet Organizacyjny I Ogólnopolskiej Konferencji  Naukowej Doktorantów, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 1997 nr 133, poz. 883).

............................................
Podpis doktoranta